Det kunde ha slutat illa för en kvinna i 70-årsåldern som hade fått felaktig medicin, men en sjuksköterska på vårdboendet i Kungsbacka upptäckte misstaget till slut.
Det var en medicin mot ångest och oro som läkaren hade beslutat att kvinnan skulle sluta ta. Men något gick fel. Läkarens ordination stod på den nya medicinlistan, men informationen fördes aldrig över till den viktiga signeringslistan, som man brukar kontrollera medicinerna mot.
När medicinen låg kvar i patientens medicinskåp fortsatte sköterskorna att fylla på dagsdoserna som vanligt enligt signeringslistan.
– Det är ju viktigt att alla mediciner tas som det är sagt men rutinerna brast här, säger Lotta Kjellner som är medicinskt ansvarig sjuksköterska och har utrett händelsen på Kungsbacka kommun.
LÄS MER:Trött patient fick medicin mot alkoholism – nu blir ”analdoktorn” av med legitimationen
– Sjuksköterskorna ska alltid kontrollera läkemedlen med ordinationshandlingen, men av någon anledning missades det.
Flera allvarliga brister
Kjellners utredning visar på flera allvarliga brister som drabbat kvinnan på boendet.
Att signeringslistan missades är en sak, men att medarbetarna inte heller gjort de kontroller som ska göras varje gång en patient ska få ny medicin, är allvarligt.
Misstagen upptäcktes i september, när en sjuksköterska var hemma hos kvinnan och tog sig för att för att titta igenom alla mediciner och jämföra medicinlista mot signeringslista. Då stod det snart klart att allt inte var som det skulle.
– Hon rapporterade till sin chef, och sedan dröjde det inte länge förrän vi startade utredningen, säger Kjellner som just är klar med sitt arbete.
LÄS MER:Socialtjänsten kan ha läckt känsliga uppgifter – igen
Kungsbacka kommun har nu lex Maria-anmält händelserna till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
– Man ska rapportera när någonting har blivit fel, eller om det är risk för att något ska bli fel, säger Lotta Kjellner, som berättar att kommunen redan vidtagit flera åtgärder:
Ska lyfta det i hela organisationen
Utöver att enhetschefen har talat med sjuksköterskan som varit ansvarig, kommer saken också att lyftas i hela organisationen.
LÄS MER:Många skräcklarm under sommaren på Ekhaga äldreboende
– På så sätt kan all vår omsorgspersonal uppdatera rutinerna, inte bara kring den digitala signeringslistan utan även så att läkemedel som inte ska användas plockas undan, säger Kjellner.
Ivo kommer nu att gå igenom ärendet och tar sedan ställning till om kommunens åtgärder varit tillräckliga.
1. Sök på ”Kungsbacka-Posten” i AppStore eller Google Play.
2. För att ladda ner nyhetsappen klickar du på ”hämta” eller ”installera”.
3. Godkänn att nedladdningen påbörjas.
4. Därefter påbörjas nedladdningen.
5. När nedladdningen är klar klickar du på ”öppna” för att öppna nyhetsappen.
6. Klart, nu har du laddat ner nyhetsappen. Du hittar appen på din hemskärm bland dina andra appar.
Kom ihåg att aktivera pushnotiser så att du aldrig missar en lokal nyhet.
